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" par la poste, par télécopieur ou par courriel en pièce jointe.
Informations supplémentaires au sujet de notre adresse postale, téléphone,
télécopieur consulter la page
contactez-nous
.
Lire attentivement
le paragraphe, dans le formulaire, concernant notre «
politique de réservation
».
Pour être bien informé
lisez attentivement le document «
reconnaissance et acceptation des risques
». Ce document sera complété, par tous les participants, sur place, avant
l'activité, en présence d'un responsable d'Évasion plein air Outaouais. Ainsi,
nous serons en mesure de répondre à vos questions pour éviter toute ambiguïté.
Nous faire parvenir
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Sur réception de votre réservation, nous vous transmettrons les informations
détaillées de l'activité choisie pour compléter votre inscription.
Pour des renseignements supplémentaires, n'hésitez pas à
communiquer avec nous
. Il nous fera un plaisir de répondre à vos questions.
Pour votre
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membre certifié
d'Aventure Écotourisme Québec. Les
professionnels
en tourisme d'aventure!
Lire attentivement le document
reconnaissance et acceptation des risques
.
Ce document sera complété, par tous les participants,
sur place,
avant l'activité, en présence d'un responsable d'Évasion plein air Outaouais.
Ainsi, nous serons en mesure de répondre à vos questions pour éviter toutes
ambiguïtés.
«««
RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES
»»»
En référence à ma participation aux activités de kayak de mer, kayak de
rivière, canot en eau calme, canot en eau vive, canot Rabaska en eau calme,
camping, randonnée pédestre, randonnée à vélo, de l'entreprise Évasion plein
air Outaouais et de toute autre activité ou événement relié(e) aux activités de
l'entreprise Évasion plein air Outaouais, je, soussigné(e) :
1.
RISQUES INHÉRENTS À L'ACTIVITÉ
Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités qui font
partis du programme d'Évasion plein air Outaouais. Les risques de l'activité à
laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais
non-limitative: blessures dues à des chutes ou autres mouvements, (entorse,
foulure, fracture, etc.); blessures avec objet contondant ou coupant, (branche,
matériel, etc.); froid ou hypothermie; blessures résultant de contact
accidentel ou non entre les individus; allergie alimentaire; brûlure ou
troubles dus à la chaleur; contact avec l'eau ou noyade (lors d'activité
aquatique ou à proximité d'un cours d'eau);
* Initiales S.V.P. __________
Initiales d'un parent
(si moins de 16 ans) __________
2.
ÉTAT DE SANTÉ
Sexe :
M __
F __
Âge: _____
Allergie ?
Si oui, précisez : ________________________________________
OUI
NON
Êtes vous enceinte ?
Si oui, depuis combien de mois __________
OUI
NON
Prise de médicaments ?
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la
posologie :
Avez-vous des problèmes de santé
physique, émotionnels ou comportementaux qui
directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à
laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes de vision,
respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs /
des chiens, limitation de vos
mouvements, etc.. Si oui, précisez :
Je déclare
que ma condition physique et médicale est bonne et je suis apte à suivre le
groupe. J'aviserai le superviseur / guide de tous problèmes ou restrictions qui
pourraient nuire à l'activité ou de tout changement dans ma condition physique.
* Initiales S.V.P. _____
Initiales d'un parent
(si moins de 16 ans) _____
N.B. : Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 2. VOUS DEVEZ
RENCONTRER LE GUIDE ET LUI EN FAIRE PART.
À remplir seulement si vous avez
répondu OUI à l'un des items de la section 2. Après en avoir discuté avec une
personne responsable d'Évasion plein air Outaouais, j'accepte le risque
additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de
santé.
* Initiales S.V.P. _____
3.
CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES
J'atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts,
et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie de ne pas avoir
délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je
suis conscient(e) que l'information contenue dans la présente fiche est
confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités
auxquelles je participerai et qu'elle permettra à Évasion plein air Outaouais
de dresser un profil de sa clientèle.
Je m'engage à : respecter toutes les consignes de l'organisation et l'autorité
du superviseur / guide. Porter un gilet de sauvetage (VFI) durant l'activité
aquatique. Porter des vêtements appropriés pour me protéger des conditions
environnementales. Ne pas consommer ou être sous l'effet de boissons
alcooliques ou drogues avant et pendant l'activité. À prendre l'entière
responsabilité de la personne mineure qui m'accompagne. À assumer les coûts de
remplacement ou de réparation de l'équipement, mis à ma disposition, s'il y a
perte, vol ou dommage par négligence de ma part.
Je suis conscient(e) que les activités offertes par Évasion plein air Outaouais
se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidenté
qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait
pourrait entraîner de longs délais lors d'une urgence nécessitant une
évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma
blessure.
J'ai attentivement complété, lu et compris le formulaire de RÉSERVATION /
INSCRIPTION et la présente
RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES
. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l'occasion
d'en discuter avec une personne responsable de l'activité, je reconnais avoir
été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure
d'entreprendre l'activité ou le séjour en
TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES
que peut comporter ce séjour ou cette activité. Je
m'engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant
une attitude préventive à mon égard ainsi qu'à l'égard des autres personnes
m'entourant. Le guide se réserve le droit d'exclure toute personne qu'il juge
représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends
qu'il m'est possible de quitter le présente activité pour un motif ou pour un
autre.
Je soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu'à toute
poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel
m'appartenant. (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme.)
AUTORISATION À INTERVENIR EN CAS D'URGENCE (adulte)
Je, soussigné, autorise Évasion plein air Outaouais à prodiguer tous les
premiers soins nécessaires. J'autorise également Évasion plein air Outaouais à
prendre la décision dans le cas d'un accident à me transporter (par ambulance,
hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou
de santé communautaire, le tout, s'il y a lieu, à mes propres frais.
